Yetkili Adı Soyadı*

Yetkili TC Kimlik No*

İş Yeri Ünvanı*

İş Telefonu*

Fax No

Cep Telefonu

E-Posta Adresi*

Firma Vergi Numarası

İş Yeri Faaliyet Alanı

İş Adresi İl

İş Adresi İlçe

Firma, İş Yeri Binasının

Mal Sahibi

Kiracı

Daini Mürtehin

Yapı Tarzı

Tam Kagir

Yığma Kagir

Adi Kagir

Yerleşimi

Apartman

Sanayi

Müstakil

Diğer

Kat Adedi

Sigortalı Hangi Katta

İş Yeri m2

Bina Bedeli (TL)

Dekorasyon Bedeli (TL)

Makina Tesisat Bedeli (TL)

Demirbaş Bedeli (TL)

Emtea Bedeli (TL)

3. Şahıs Emtea Bedeli (TL)